カウンセリング予約

• ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。
• ３日以内のご予約は、お電話 03-5739-0606 でご予約ください。
• メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
• 初診の最終受付は18：00（日・祝は17：00）となっております。
• 自費診療の場合にはカウンセリング料(3,300円)が必要となります。

必須は必須項目となります。

• ①入力
• ②内容確認
• ③送信完了

※みやび形成外科プライバシーポリシーについては、個人情報保護方針ページをご覧ください。